“本以為向保險公司投了醫療保險后，生病住院在經濟上就減少了一些壓力，沒想到醫療保險合同生效70多天后，我到醫院例行檢查發現患上了子宮肌瘤。手術后向新華人壽保險公司海南分公司理賠時，對方卻以子宮肌瘤是在合同生效后末滿60天就開始生長為由，拒絕理賠。”11月1日上午，海口市的夏女士這樣向記者訴說�！∠呐空f，2006年2月17日，她與新華人壽保險有限公司簽訂了壽險、住院醫療保險及附加住院補貼險等三份保險合同，并交納了2990元的保費。4月28日，她在健康體檢時，發現患有子宮肌瘤。醫生建議手術治療。5月13日在省農墾總局醫院做了手術，花了6100多元錢的醫療費。出院后，她向新華人壽保險理賠部申報理賠，但對方以她所簽訂醫療合同生效時間短，離合同生效兩個月的觀察期才過10多天為由，拒絕醫藥費賠付，僅在9月18日向她賠付了400元的住院補貼保險金。
夏女士認為，對方的《保險責任》第一條明確規定，被保險人因意外傷害或合同生效60日后（續保除外）因疾病在指定醫院住院所花的醫療費，保險公司依約定承擔保險責任，現在自己患疾病住院手術治療后，保險公司故意找借口不肯承擔理賠責任。
保險公司：子宮肌瘤在合同生效觀察期內生長的不理賠
當天下午，據新華人壽保險有限公司海南分公司客戶服務中心理賠專員李某介紹，當初是他負責夏女士的理賠工作。他們接到夏女士的理賠申報材料后，經過調查認為，夏女士向新華人壽公司購買了一份主險和個人住院醫療保險、人身保險附加住院險，均于今年2月18日生效。今年4月28日夏女士到醫院診斷患上子宮肌瘤施行手術，保險公司工作人員經同醫生談話，得知夏女士所患肌瘤已有3個月嬰兒大小，由此判斷此肌瘤最初的生長時間最慢為一年前，最快為一個月前。而按照新華人壽保險公司《個人住院醫療保險條款》第17條對“疾病”的解釋是：指合同生效60天后所患的疾病。夏女士所患肌瘤按醫生所判斷的最快生長時間，應是在合同生效一個月后就開始生長。因此保險公司對夏女士所患疾病的住院治療不予理賠。
李某同時說，因夏女士還同時購買了另一份附加險“住院補貼險”，該險種沒有對疾病作出具體解釋，所以保險公司就按照合同約定支付了400元錢的理賠費。
保監局：保監委對保險公司保險條款不作解釋
當天下午，記者就此事采訪了中國保險監督管理委員會海南監管局相關負責人。據介紹，按照行政監管職責規定，保監局只對國家和保監委頒布的法律和法規等強制性文件作出解釋，對于保險公司自行制定的保險條款只作審核備案，不作任何解釋。對于投保人因理賠問題與保險公司產生的糾紛，保監局也不能進行仲裁，投保人只有通過司法途徑維權。
律師說法：保險公司行為屬于不履行合同
記者就夏女士所遇到的問題，采訪了海南正凱律師事務所李武平律師。李律師認為，新華人壽保險公司的行為，屬于不履行合同的違約行為。因為夏女士是在與保險公司簽訂合同生效60天后患病治療的，保險公司為了獲使投保人簽訂合同，事先并沒有對投保人進行身體檢查服務，也沒有要求對方進行體檢。而夏女士患子宮肌瘤后，保險公司按照公司條款對“疾病”的解釋，和醫生對夏女士肌瘤最初生長時間的推斷，就拒不理賠是沒有根據的。而且醫生的推斷也僅僅只是一種學理性的判斷，并不成為保險公司因此不履行合同的理由。
夏女士也表示，如果新華人壽保險公司不按合同履行醫療理賠責任，她不排除通過法律途徑討還公道。