目前深圳有656家定點(diǎn)社區(qū)健康服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱社康中心），作為公共衛(wèi)生服務(wù)的社康中心，這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方便了附近的市民就近刷醫(yī)保卡就醫(yī)。但是，最近有些社康中心卻不能刷醫(yī)保卡了，原因是被深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡(jiǎn)稱社保局）進(jìn)行了暫停刷卡的處罰。記者前往調(diào)查，被暫停刷卡的社康中心紛紛質(zhì)疑被社保局“釣魚執(zhí)法”，而社保局今天對(duì)此回應(yīng)說，此舉只是“依據(jù)合同約定進(jìn)行管理”，絕非行政執(zhí)法。
社保局被指“釣魚執(zhí)法”
最近深圳市社保局暫停了7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，其中3家被暫停資格12個(gè)月，另外4家被暫停3個(gè)月。社保局的調(diào)查行為，被社康中心稱為“釣魚執(zhí)法”。
據(jù)社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，2009年以來，深圳市社保局根據(jù)網(wǎng)上監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)記賬費(fèi)用異常增長的現(xiàn)象，于是采取相應(yīng)措施，對(duì)相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以調(diào)查，采取明察暗訪、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)取處方及治療單與電腦記賬進(jìn)行比對(duì)、核對(duì)藥品出入庫清單等數(shù)據(jù)資料方式進(jìn)行檢查。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，社保局發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在處方治療單與電腦記賬不符、超量用藥、超限用藥及違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)等違規(guī)違約現(xiàn)象，也存在看病不核卡、記賬員不核卡等管理層面的問題。
據(jù)媒體披露，今年6月的一個(gè)下午，深圳市福田區(qū)蓮花北二社康中心的一位王姓醫(yī)生正在上班，有兩名中年女子來看病，其中一人拿出一張醫(yī)保卡，王醫(yī)生核卡后，發(fā)現(xiàn)照片年齡和樣子與持卡者本人很相似，便給患者開藥，但當(dāng)對(duì)方拿到藥品和票據(jù)后，兩人稱是社保局來檢查的。
而另一家社康中心也反映，當(dāng)天發(fā)生事情的過程與前者有相似之處。一位患者進(jìn)門后就大呼腰背疼，見患者很急，這位當(dāng)值醫(yī)生還沒來得及核卡就對(duì)患者進(jìn)行了診療，在診療后開藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)社保卡和本人不像，醫(yī)生質(zhì)疑，但患者堅(jiān)稱是自己的，并一再催促醫(yī)生顯得很生氣，醫(yī)生只好以患者所持的醫(yī)保卡開了藥。但在開藥后，患者即亮明身份，原來是社保局前來檢查的工作人員。
深圳市社保局在8月18日下發(fā)的通知公告中標(biāo)明：“暫停康樂門診部、普濟(jì)門診部、同德門診部的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬資格12個(gè)月，暫停大松泉社區(qū)健康服務(wù)中心、長杏門診部、蓮花北第二社區(qū)健康服務(wù)中心、同善中醫(yī)門診部的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬資格3個(gè)月。”
同時(shí)，一些社康中心被處以罰款，其當(dāng)值醫(yī)生也被辭退。
“我的感覺是被戲弄了”
按照社保局規(guī)定驗(yàn)證醫(yī)保卡的流程，醫(yī)生只要通過醫(yī)保卡上的參保人照片與當(dāng)時(shí)的持卡人進(jìn)行比照，相貌基本一致就可以算核卡通過。并沒規(guī)定醫(yī)保卡要和身份證一并出示使用。
“當(dāng)他們亮明身份后，我的感覺是被戲弄了”，蓮花北二社康中心劉桂琴主任說。滿腹委屈的她覺得，這種行為是設(shè)套讓醫(yī)生鉆進(jìn)去，故意制造不核卡的事實(shí)，“監(jiān)督執(zhí)法方式難道只能這樣？”
“其實(shí)，如果社保局監(jiān)督人員正常到社康中心進(jìn)行檢查，如若發(fā)現(xiàn)違規(guī)，社康中心自然沒話可說。”一社康中心負(fù)責(zé)人這樣說。
除了社康中心表達(dá)不滿外，有報(bào)道也認(rèn)為，社保局對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)停刷醫(yī)保卡的處罰，最終造成附近患者就醫(yī)難。
蓮花北社區(qū)72歲的老人王禹光抱怨說，他這些天不得不舍近求遠(yuǎn)，去自己不熟悉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病。為此，王禹光老人還寫了一封反映信交給社康中心，希望向社保局呼吁一下，讓這些社康中心恢復(fù)刷卡的資格。
是“釣魚執(zhí)法”還是合同監(jiān)督
“這不是行政執(zhí)法，而是依據(jù)合同進(jìn)行管理！”11月16日下午，深圳市社保局政策法規(guī)處處長黃險(xiǎn)峰面對(duì)記者提問時(shí)這樣反復(fù)強(qiáng)調(diào)。這是深圳市社保局面對(duì)“釣魚執(zhí)法”爭(zhēng)議后的首次官方回應(yīng)。
黃險(xiǎn)峰說，首先，社保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系是第三方的監(jiān)督管理關(guān)系。社保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理，是依據(jù)雙方的協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)的違約行為予以處置、糾正的行為，是合同行為不是執(zhí)法行為。
經(jīng)記者查證，《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》第五章第43條規(guī)定，“甲方（指社保局）可以采取多種方式相結(jié)合的方法對(duì)乙方為參保人所提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，并利用電腦信息系統(tǒng)提供的異常情況進(jìn)行有針對(duì)性的專項(xiàng)檢查，提高管理效率。”協(xié)議中規(guī)定的檢查方式包括了暗訪。
《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書》中第16條也規(guī)定了甲方可以采取明察暗訪、實(shí)地檢查的方式對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
其次，“深圳目前有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)895家,定點(diǎn)零售藥店617家,其中定點(diǎn)社康中心（含門診部）656家，分布范圍廣泛。如果不通過這種方式，很難對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的漏洞進(jìn)行管理，我們只有40多個(gè)工作人員，如果家家都管，根本管不過來”。黃險(xiǎn)峰說。
最后，面對(duì)老百姓看病不方便的質(zhì)疑，他說，個(gè)別定點(diǎn)社康中心被暫停醫(yī)療保險(xiǎn)記賬資格后，參保人可到附近距離不遠(yuǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不會(huì)對(duì)參保人就醫(yī)造成過大影響。“停掉違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人只是多走了幾步路，但不停就是參保人的錢袋受損。”他解釋說。